はじめに
こんにちは！市川です！
「登山中に目の前の人が突然倒れたとき」、あなたはどう行動しますか？
この記事では、登山中の心肺停止（CPA：cardiopulmonary arrest）に遭遇した際の対応を、医療者の視点も交えてわかりやすく解説します。
対象は一般の登山者はもちろん、山岳救助や医療支援に関わる医療従事者にも有用な内容になっていると思います。
本当は1話で書くつもりでしたが、かなり長くなってしまったので前編・後編に分けることにしました。
まずは前編です！
それでも長いですが、是非、前編・後編合わせて最後までご覧いただければ嬉しいです！
心肺蘇生の概要
登山中に目の前で人がいきなり倒れたとき、どのように対処すればよいか簡単にまとめると以下の通りです。
まず最も大切なのは「安全確認」ですね。
この「安全確認」は自分自身の安全確認は当然ですが、同行者や要救助者(倒れた人)の安全確認も含まれています。
この先は具体的に１つ１つ解説していきます。
前編は以下の4章
①安全確認
②意識なし＋呼吸なし＝心肺停止状態と判断
③まずは人を集めて救助要請
④心臓マッサージから開始
⑤AEDが到着したら･･･
⑥心肺蘇生をやめるタイミングは？
この2章は後編でお届けします。
登山中の心肺停止(CPA)は救命できるのか？
と、その前に冷静な方であれば以下の様な疑問を感じるかもしれません。
「そもそもこんな山奥で心肺停止になった人を救命できるのか？」
「助かる可能性がない人を救助して自分の身が危険になったら？」
その感覚は正しいです。
そもそも街中であっても日本国内全体で目撃者がいる心肺停止の救命率はわずか7.4％と報告されています。
なので、「心肺蘇生をしない、やめる」という覚悟も時に必要になることは否定しません。
しかし、結論から言うと登山中の心肺停止(CPA)でも救命は可能です。
医療資源の限られた山中では救命率が高くないのは事実です。
一方で、運動中の心肺停止は適切な処置をすることで救命率が極めて高いことが報告されています。
特に以下のような条件がそろっていると、救命率は高くなります。
- 運動中の心肺停止は心室細動(VF)が原因である可能性が高い
- 目撃されてすぐに心肺蘇生(CPR)を開始できた
- AEDが速やかに使用された
- 要救助者がもともと健康で体力がある
詳細については以下の過去ブログをご参照下さい。
心肺停止の種類
過去記事で説明したように心停止(=心肺停止)には3種類あります。
💔 心室細動(VF)
💔 無脈性電気活動(PEA)
💔 心静止(Asystole)
この中で山中であっても救命の見込みが高いのは心室細動になります。
PEAと心静止は医師でないと救えませんし、正直に言えば医師であっても医療資源の乏しい山中では助けられる可能性はかなり低いです。特に心静止となると救命率は極めて低いです。
しかし、「運動中(登山中)に突然発生する心停止はその多くが心室細動」であることがわかっています。
Marijon E, et al. Circulation 2015;131(16):1384-91.
つまり、あなたが医師でなくても、適切な行動をすることで救命できる可能性がある心肺停止になります。
それでは以下に順番に手順の具体的な説明となぜそれをやるのか理由も含めてお話ししていきます。
1. 安全確認・感染防御
目の前で人が倒れたら･･･、まず考えるのは「安全確認」です。
安全や命の優先順位は、
1．あなた自身
2．あなたの仲間や周囲の人達
3．倒れている人
となります。
我が身が第一というわけではありませんが、無理をして自分を含めた元気な人までケガをして傷病者側に回ってしまうと、傷病者が複数になり、救命・救助の難易度が格段に上がってしまいます。
山岳遭難救助隊の編制・人数も多く必要になって、さらに多くの人を危険にさらすことになるので、大切なことは「他に誰も傷病者・遭難者側に回らないように行動する」ことです。
その上で、傷病者＝倒れた人の安全にも注意する必要があります。
山には勾配があります。自分よりも下側で倒れている人がいたとき、まっすぐに傷病者に向かうと落石を誘発して傷病者に当ててしまうかもしれません。
そういう場合には多少遠回りでも少し回り込んで傷病者にアプローチする必要があります。
無事にアプローチ出来た場合、傷病者は転倒した際にケガをして出血しているかもしれません。
突然倒れた場合、ヒトは頭が重いので顔面や頭部を打撲していることが多いです。
そういう場合にはニトリルグローブ(なければビニール袋でもいいかもしれません)を手に装着して、感染予防を図りましょう。
これは自分自身の安全のためです。
心肺蘇生は時間との闘いではありますが、安全の優先順位は「あなた＞周囲の人達＞傷病者」です。
2. どうやって心肺停止と判断しますか？
①安全確認や感染防御を行った上で要救助者に接触します。
次は、
②心肺停止かどうかを判断する、つまり心肺蘇生が必要かどうか判断する必要があります。
どうやって心肺停止と判断するのでしょうか？
結論から言うと以下の通りです。
昔の救命講習とかだと、「ABC」とならった人もいるかもしれません。
Airway(気道)：気道が開通しているか？→気道確保をする
Breathing(呼吸)：呼吸をしているか？
Circulation(循環)：脈は触れるか？
このABC(気道・呼吸・循環)という概念はとても大切なので意識しておいた方がいいですが、
これらを最初に確認することは今は不要です。
心肺停止すると1分ごとに約10％ずつ救命率が低下します。
大切なのは、
「できるだけ早く心臓マッサージを開始して時間を稼ぐ」
「できるだけ早くAEDを実施して電気ショックをかける」
ということになります。
そのためにはA→B→Cという手順は時間がかかるし、何より「脈があるかないか」を判断するのは訓練をしていないとけっこう難しいです。
訓練をしていてもどうしても迷いが生じます。
したがって、これらを簡略化したのが、こちらです。
「意識なし+呼吸なし＝心肺停止」
もう少し具体的に言い換えると、
「反応がない」＋「呼吸がない/呼吸がおかしい」＝心肺停止
・大声で呼びかける
・肩をバンバンたたく
などの刺激を加えても一切反応がなければ、反応なし=意識なしと判断します。
心肺停止直後には死戦期呼吸(しせんきこきゅう)という「あえぐような呼吸」をしているように見えることがあります。
これはあくまで呼吸をしているように見えるだけで、実際には呼吸はしていません。
したがって、呼吸があるように見えても「おかしな呼吸」であれば呼吸なしと判断して、救命の連鎖を回しましょう。
「おかしな呼吸なんてわからないよ」
「心肺停止じゃないのに、間違って心臓マッサージをしたらまずいんじゃないの？」
こんなことを思うかもしれませんが、問題はありません。
心肺停止状態ではないのに誤って心臓マッサージを受けた計346名の傷病者を登録した３つの観察研究では、有害事象として、
・横紋筋融解：0.3%
・骨折（肋骨・鎖骨）：1.7%
・胸骨圧迫部位の痛み：8.7%
を報告しており、臨床的に問題となる内臓損傷は認めなかったと報告しています。White L, et al. Circulation 2010; 121: 91-7.
Haley KB, et al. Prehosp Emerg Care 2011; 15: 282-7.
Moriwaki Y, et al. J Emerg Trauma Shock 2012; 5: 3-6.
また、僕の経験では誤って心臓マッサージをすると、やられた人は痛いので何かしら嫌がるそぶりを見せます。
顔をしかめたり、手を動かしたり･･･
心肺停止しているのに痛みに反応することはありません。
痛み刺激に反応があるのであれば、そのときは心肺停止ではないので、心臓マッサージをやめれば問題はありません。
逆に本当に心臓が止まっていた場合、「どうなのかなぁ？」と何もせずに2-3分様子を見ただけで、救命率は著しく下がってしまいます。
3. 救助要請とAEDの手配
心肺停止と判断したら、
1．まずは人を集めましょう。
2．救助要請やAEDの手配をしましょう。
「目の前に心肺停止の人がいる」
すぐに心臓マッサージを開始したくなる気持ちは非常にわかります。
しかし、
山の中で人間の命を救助者1人のみで救うことはできません。
大勢の人の力を借りる必要があります。
そのためには救命の連鎖を回す必要があり、その第一歩が「人を集める」ことです。
いきなり心臓マッサージを始めてしまうと、もうその場から動くこともできなくなります。
まずは大声を上げて周囲の人を呼びましょう
誰かが駆け寄ってくれるのであれば、
・事情を説明して、その人に救助要請してもらいましょう。
・もし近くに山小屋があれば別の誰かにはAEDを持ってきてもらう、あるいは山小屋に電話してAEDを降ろしてもらうように手配してもらいましょう。
とにかく多くの人の手を借りることが大切です。
これらの手配をしつつ、心臓マッサージを開始したいのですが、
1．その場が安全かどうか？
2．効率のいい心臓マッサージができる場所なのか？
ということは常に頭に入れておきましょう。
もしその場が落石多発地帯なら、少しでも安全な場所に引きずって移動することを優先しましょう。
急傾斜であれば、心臓マッサージの効率も落ちますし、救助者達の身の危険もあります。
少しでも緩傾斜な場所に移動させましょう。
また、背部が軟らかいと効果的な心臓マッサージができないので雪面などではない方が望ましいです。
周囲に全く人がいないとき、さらに携帯電波もない･･･
そんなときは、厳しい判断ですが、その場を離れて人を集められるところ、電波が届くところまで助けを呼びに行きましょう。
心臓マッサージだけで蘇生できることはまずありません。
その場を離れることは遠回りに感じるかもしれませんが、人を集めて救命の連鎖を回すことが必要です。
心臓マッサージだけで蘇生できない理由はコチラを参照してください。
→心臓マッサージの効果とは？
4. 心肺蘇生(CPR)の要点
心肺蘇生(CPR：Cardiopulmonary resuscitation)は、
・心臓マッサージ(胸骨圧迫)
・人工呼吸
・AEDによる電気的除細動(電気ショック)
で構成されています。
一番大切なのはAEDですが、その場にはないので、まずは心臓マッサージをすることが最重要になります。
ちなみに「人工呼吸は無理にやる必要はありません」。
まずは心臓マッサージ(胸骨圧迫)
心臓マッサージのポイントをまとめると以下の3点です。
この3つを間違えなければ有効な心臓マッサージができます。
心臓マッサージをする部位は、胸骨の下半分です。
そういわれてもよく分からないので、もう少しわかりやすく言うと「両乳首の間」です。
下図のように両手を合わせて掌底の部分で行います。
強さは5〜6cmぐらい胸郭が沈む程度に押します。
講習会などで練習をしていないと躊躇するぐらいの強さです。場合によっては肋骨が折れる感覚を感じてしまうこともあります。肋骨が折れるのは決していいことではないのですが、それでもためらわずに押しましょう。
もう一つ大事な点は「しっかり引き戻す」ということです。
心臓マッサージとは上図のように動かなくなってしまった心臓を体外から無理矢理押しつぶすことで、血液を押し出しています。
そのためには5〜6cmぐらい胸がへこむぐらい押すのが良いとされています。
よくあるミスとして心臓マッサージをしている方も一生懸命なので、押し続けてしまうことがあります。
そうすると、心臓が潰れたままになるため、空っぽの血液をいくら押しても血液は出てきません。
上図のように5〜6cmしっかり押して、胸が元通りになるまでしっかり引き戻すことで、一旦、心臓の中に血液を戻してから再度押し出す必要があります。
「そんなの知っているよ」という方もいらっしゃるとは思いますが、いざ心肺停止の人を目の前にして自分自身が心臓マッサージをしていると、どうしても一生懸命になってしまいます。
そうなると戻しているつもりがあまり戻っておらず、空うち心臓マッサージになってしまっていることがあります。冷静に1回1回を丁寧に押して、引き戻すということを意識しましょう。
頻度は100〜120回/分が最も効率よく血液を全身(主に脳)に送ることができるとされています。
なにもガイドなしに100〜120回/分を数えるのは厳しいので、「歌のリズムに合わせて」とよく言われます。
「アンパンマンのテーマ」「うさぎとかめ」「パプリカ」などいろんな歌がネットで探せば紹介されていますので、自分に合った音楽を見つけておいて下さい。
個人的にはアンパンマンのテーマが「愛と勇気」が湧いてくるので好きですね。
頻度における注意としては、「気持ちが昂ぶると、どうしても早くなりがち」ということです。心臓マッサージは早ければいいということはないです。
研究結果では110回/分前後の心臓マッサージが最も効率がいいことが分かっています。
Ahamed H. Idris, et al. Crit Care Med. 2015 Apr;43(4):840-8.
「冷静になって少しゆっくりにしたアンパンマンのテーマを心の中で歌う」ように心がけることをオススメします。
長くても2分で心臓マッサージ(胸骨圧迫)を交代しましょう
心臓マッサージは非常に疲れます。ましてや高所では酸素分圧も低く、あっという間に疲れ・息切れで有効なな心臓マッサージができなくなります。
平地では2分で交代とされていますが、少しでも疲れを感じたら2分と言わずドンドン周囲の人に交代してもらいましょう。
人工呼吸は必須ではない 〜ハンズオンリーCPR〜
心肺蘇生(CPR)といえば、胸骨圧迫(心臓マッサージ)＋人工呼吸です。
この図式は基本的には変わっていません。
僕ら医師は必ず胸骨圧迫と人工呼吸をセットで行います。
一方で、2010年のAHAガイドラインからは一般市民(救助隊や医療従事者を除く)に対しては人工呼吸は不要とし、ハンズオンリーCPR(胸骨圧迫のみのCPR)を提唱しています。
これは日本版ガイドラインであるJRCガイドラインでも2010年版から同様の変更になっています。
なぜ「人工呼吸は不要」とされたのでしょうか？
実は人工呼吸が必要な場合もありますので、なんとなくでいいので不要とされた理由を知っておいた方がよいため紹介します。
人工呼吸を不要とした理由は以上の通りです。
特に大事なのは①②③です。
前提条件として「急に人が倒れた」≒心原性心肺停止を前提としている点に注意して下さい。
心原性心肺停止とは「急性心筋梗塞などのために心室細動を起こして、いきなり心臓が止まった」と思って下さい。
直前まで呼吸をしているので、「①心停止直後には血液中には十分な酸素が溶け込んでいる」んです。
だから、「心臓マッサージだけでもいいよ」となっています。
その前提に立つと、心臓マッサージはできるだけ中断しない方がいいですが、人工呼吸をする際には一時的に心臓マッサージをやめる必要があります。
さらに「人工呼吸は難しい」です。
誤解を恐れずに言うと医師であっても救急関係に慣れていないとうまく人工呼吸ができない医師もいるぐらいです。ちゃんと練習してないといざというときにうまく人工呼吸をするのは意外と難しいんです。
「うまくできない人工呼吸をやって、心臓マッサージを中断するぐらいなら、しない方がマシ」ということです。
実際に以下の様な文献を理由に、一般市民への人工呼吸は推奨されていないのです。
Bentley J Bobrow, et al. JAMA2010; 304(13): 1447-54.
人工呼吸をした方がいい場合
原則としては人工呼吸は不要です。
シンプルに心臓マッサージ(胸骨圧迫)＋AEDだけで救命できることが大半であり、極力シンプルな方がミスなく実施できるので、基本的にはそれだけでも十分です。
この章は主に医療従事者を対象とした応用編なので、読み飛ばしてもらってもかまいません。
「一般市民でも人工呼吸をしてもかまわない」ので、勉強熱心な方はコチラもしっかり学んでください。
結論から言うと、人工呼吸が必要になるシーンは2種類あります。
- 心肺蘇生時間が長くなってきたら、人工呼吸もした方がいい
- 呼吸停止が先行して心肺停止に至った場合
ハンズオンリーCPRを推奨しているのはあくまで市中の心肺蘇生の話です。
市中であればハンズオンリーCPRを開始するとともに119番通報をすれば、約10分で救急車がきてくれて、人工呼吸を始めてくれます。
人工呼吸は不要である理由を思い出して下さい。
①心停止直後には血液中に酸素が残っているので心臓マッサージだけでもそれなりに重要臓器に酸素を送れる。
でしたね。
これはあくまで短時間の話です。山中では救助隊が10分で来ることはまずないでしょう。
1．心肺蘇生時間が長くなってきたら、人工呼吸もした方がいい
心肺蘇生の時間が長くなればなるほど、溶存酸素(血液中に溶け込んでいる酸素)は減りますので、人工呼吸をする意味が出てきます。
しっかり訓練して人工呼吸をできるようにしておくことは、山岳エリアにおいては重要かもしれません。
2．呼吸停止が先行して心肺停止に至った場合
山岳エリアでいうと沢登りでの溺水や雪崩埋没による窒息などが該当します。
これらの場合には、呼吸ができないことによって全身の低酸素状態から心停止しています。
「心停止時には血液中の酸素は枯渇している」ということなので、前述の人工呼吸が不要な理由①は該当しません。
つまり、低酸素状態を改善しない限り心臓は動き出さないということです。
心臓マッサージもAEDも効果はほとんど期待できません。
逆に言えば、低酸素状態さえ改善させれば蘇生の見込みがあるということにもなります。
したがって、雪崩埋没の場合には、
A：気道の確保 = 口腔内にたまっている雪をかきだす
B：人工呼吸をする
C：心臓マッサージを開始する
という従来のABCという順番での蘇生が重要になります。
前編のまとめ
前編のまとめです！
まずは前提として「登山中の心肺停止の救命率は低い」です。
しかし、山岳エリアであっても適切な知識で適切に対処できれば、救命できる可能性は決して低くはありません。
① 安全確認
倒れている場所が安全か確認。安全の優先度は自分＞周囲の人たち＞傷病者で考えよう。
② 意識・呼吸の確認 → どちらもなければ心肺停止
- 意識がない
- 普段通りの呼吸がない
→ この2つがそろったら迷わずを心肺停止と判断しましょう。
③ 救助要請とAEDの手配
まずは人を集めること、救助要請して救命の連鎖を繋ぎ始めること、AEDを持ってきてもらうこと、これらをなくしては絶対に助けられません。
④心肺蘇生(CPR)の要点
「突然目の前で倒れた」という心原性心肺停止では、優先すべきは適切な心臓マッサージです。
・できるだけ平らで固い場所で
・胸骨下半分(両乳首の真ん中)を
・胸が5〜6cm沈むぐらいしっかりと押して、しっかり戻す
・100〜120回/分(アンパンマンのテーマで勇気を持って冷静に)
人工呼吸を考慮すべき時は･･･
・心肺蘇生に時間がかかる場合、人工呼吸をちゃんとできる自信があれば、30:2で人工呼吸もやりましょう。
・雪崩埋没や沢での溺水など呼吸停止が主因の場合には、気道確保と人工呼吸は必須になります。
前編は以上になります！長い文章をここまで読んでいただきありがとうございます。
④心肺蘇生の要点については実際に体を動かさないと身につきませんので、ぜひ各種講習会で定期的に体験して下さい。
疲れたかと思いますが、コーヒーブレイクしてから、是非後編もご覧下さい！
後編は「AEDの意義と使い方」「心肺蘇生をやめるタイミングは？」についてです。
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